截骨面出血和骨膜剝離時(shí)損傷肌肉的出血，只要包扎時(shí)采用適當(dāng)?shù)膲毫Γ耆梢灶A(yù)防血腫的形成。借助內(nèi)鏡技術(shù)可以完成一些隱蔽部位的操作，提高手術(shù)的安全性，是很好的嘗試。重慶整形醫(yī)院整形專家為大家介紹下吧!

1.出血和血腫：

下頜角附近血管豐富，口內(nèi)入路的操作空間和視野都很狹窄，術(shù)中誤傷是出血的主要原因。常見于下牙槽神經(jīng)血管束、面動(dòng)脈和下頜后靜脈出血，其次是切除咬肌或摘除頰脂墊出血、截骨面出血和骨膜剝離時(shí)的損傷肌肉出血，嚴(yán)重的大出血有死亡的報(bào)道。因此，預(yù)防是比較重要的。

術(shù)前熟悉下頜管的走行可有效避免損傷下牙槽神經(jīng)血管束，曲面斷層片、螺旋三維 CT 成像技術(shù)都顯示下頜管走行規(guī)律，但是也有個(gè)體差異。下牙槽神經(jīng)血管束損傷可能出現(xiàn)截骨部位，出血如潮涌。術(shù)中出血的處理主要是內(nèi)填塞、外加壓、負(fù)壓引流等，盲目反復(fù)鉗夾電凝，不僅不易達(dá)到止血目的，反而擴(kuò)大出血點(diǎn)造成大出血甚至危及生命。

必要時(shí)終止手術(shù)，壓迫止血，加壓包扎。面動(dòng)脈于下頜骨下緣咬肌前緣進(jìn)入面部，面動(dòng)脈分支損傷可見噴血點(diǎn)，可找到出血點(diǎn)結(jié)扎止血，如找不到出血點(diǎn)，則采用紗布填塞后觀察出血情況，確定是否終止手術(shù)。不帶護(hù)罩磨頭打磨時(shí)很容易卷入軟組織撕裂，引起面動(dòng)脈分支或下頜后靜脈損傷，術(shù)中直視不到下頜下緣和后緣，可填塞壓迫止血，術(shù)后 48 h 逐漸取出紗布重新縫合。

2.形態(tài)不佳：

(1) 不對稱畸形：由于手術(shù)是在口內(nèi)操作，術(shù)野小、部位深，下頜骨截取多在盲視或半盲視下進(jìn)行，截除骨量的多少多憑醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)，難免出現(xiàn)兩側(cè)截骨量不一致。要預(yù)防這一并發(fā)癥，必須避免盲目性截骨。

下頜骨曲面斷層片、螺旋三維 CT 重建等，對于確定截骨術(shù)式、截骨形狀和截骨量，具有直觀、明確的指導(dǎo)意義，可提高手術(shù)的安全性及精確性。因?yàn)橄骂M骨外板較內(nèi)板硬，劈外板時(shí)鑿子使用不當(dāng)可造成截骨線偏斜而無意識(shí)帶下部分內(nèi)板，也是不對稱的原因。

(2) 出現(xiàn)第 2 下頜角：第 2 下頜角指下頜角截骨后下頜下緣出現(xiàn)棱角，或外觀可見，或僅可觸及，但對患者心理影響較大。與術(shù)式和醫(yī)師的熟練程度都有關(guān)，主要原因是技術(shù)欠熟練。為避免第 2 下頜角的出現(xiàn)，將直線截骨改為弧線截骨，范圍從下頜角擴(kuò)延到下頜體甚至頦部，既改善了面部形態(tài)，又保留了下頜角自然柔和的線條。明顯的第 2 下頜角只能再次手術(shù)修整。

3.神經(jīng)損傷：

下頜角區(qū)重要神經(jīng)數(shù)量不多，但損傷后果嚴(yán)重。頦神經(jīng)從頦孔穿出，粗大，肉眼易辨別，下頜角手術(shù)時(shí)，為了保護(hù)頦神經(jīng)，常常在剝離骨膜時(shí)使其顯露于直視下，便于保護(hù)，避免損傷。損傷頦神經(jīng)的原因有：術(shù)中過度牽拉、高速旋轉(zhuǎn)磨頭誤傷、截骨線過于靠前意外截?cái)唷?br />
頦神經(jīng)損傷后早期出現(xiàn)口唇及頦部麻木感，一般 3～6 個(gè)月可自行恢復(fù)。意外截?cái)嗾?，可行斷端吻合。面神?jīng)下頜緣支，在口外入路容易損傷，其損傷后常出現(xiàn)同側(cè)下唇下垂畸形和口角歪斜畸形。過度牽拉或輕微損傷，術(shù)后尚能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，離斷后癥狀常不可逆。采用口內(nèi)切口由于在骨膜下進(jìn)行剝離，可避開面神經(jīng)分支，很少出現(xiàn)面神經(jīng)損傷。

4.口周損傷及瘢痕形成：

口外入路瘢痕較明顯，口內(nèi)入路術(shù)區(qū)視野小，尤其是口裂較小下頜角向后內(nèi)收較深者，過度牽拉易導(dǎo)致口周拉傷，高速動(dòng)力鋸軸接觸口唇也可至口唇黏膜熱灼傷。術(shù)中可于口角處涂抹油膏潤滑，拉鉤處可放置濕紗布或采用聚乙烯薄膜套保護(hù)，可有效地保護(hù)口周避免損傷 [27]。術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予油膏保護(hù)，但需注意及時(shí)清潔，避免藥物痂殼影響愈合。

5.骨折：

骨折發(fā)生的常見情況為截骨線設(shè)計(jì)不合理、操作粗暴、截骨線偏移，易發(fā)生于髁突頸部和乙狀切跡垂直線上。故術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折，需復(fù)位后堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后還需配合張口訓(xùn)練等治療。

為預(yù)防骨折發(fā)生，設(shè)計(jì)截骨線不宜過高，劈除外板時(shí)水平截骨線應(yīng)在乙狀切跡下方 1cm 以外，用力劈開時(shí)方向應(yīng)避免向上向前;截骨線上端骨質(zhì)較厚，擺動(dòng)鋸需截透全層骨質(zhì)后再行骨鑿鑿取，為保證用力均勻，需要助手向外托住下頜角。部分受術(shù)者存在未萌出第 3 磨牙，使下頜角區(qū)骨質(zhì)脆弱，下頜角截骨后骨質(zhì)更薄弱，拔牙時(shí)易發(fā)生骨折，術(shù)前應(yīng)做預(yù)防性拔出。磨骨術(shù)一般不會(huì)造成下頜骨骨折。

6.張口受限：

術(shù)后早期因?yàn)樘弁春湍[脹，可出現(xiàn)張口度減少，但腫脹消退后，疼痛不明顯時(shí)仍訴張口不大，這需引起注意。

一方面可能是下頜角去除后咬肌萎縮，而且肌肉附著點(diǎn)改變，導(dǎo)致肌肉平衡失調(diào)，可通過張口練習(xí)得以恢復(fù);另一方面則可能是顳下頜關(guān)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，暫時(shí)性地張口受限，考慮術(shù)中牽拉影響顳下頜關(guān)節(jié)所致，若張口受限程度較重，需通過 X 線投影檢查是否存在髁突骨折發(fā)生，一旦確定，需立即行手術(shù)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，配合后期張口訓(xùn)練。

7.感染：

因下頜部血供豐富，手術(shù)本身發(fā)生感染的概率不高。切口縫合不嚴(yán)、口腔護(hù)理差、引流管放置時(shí)間過長和術(shù)后血腫都可能增加感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)及時(shí)清除大的血腫，截骨后盡量少用或不用骨蠟。一旦感染形成，容易形成頜下膿腫，需及時(shí)清除感染灶，局部灌洗、引流，并行抗感染治療，防治骨骼感染發(fā)生。

在臨床工作中為了提高手術(shù)效果減少并發(fā)癥，做了很多探索。比如，內(nèi)鏡輔助下頜骨成形術(shù)具有諸多優(yōu)勢，減少了并發(fā)癥的發(fā)生;可是，臨床上多是借助其他專業(yè)的內(nèi)鏡，專用內(nèi)鏡尚需開發(fā)。在CT 導(dǎo)航下行下頜角截骨成形術(shù)的操作計(jì)劃周密、使手術(shù)趨于微創(chuàng)化，能夠有效避免相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，但其推廣尚需時(shí)日。

更比較重要的還是在于醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行下頜角成形手術(shù)的主刀醫(yī)師應(yīng)該經(jīng)過高級(jí)專項(xiàng)手術(shù)培訓(xùn)，并有充分的臨床經(jīng)驗(yàn);明確下頜骨成形不僅是下頜角的去除，還包括下頜下緣甚至延及頦部的骨修正，才能達(dá)到滿意的效果，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)受術(shù)者的情況，選擇自己力所能及的手術(shù)方法。